De un vistazo
- Se prevé que la población mundial que vive en ciudades aumente hasta cerca del 70 por ciento para 2050. Las grandes disparidades en los resultados de salud dentro de las poblaciones urbanas sugieren que un enfoque a nivel de ciudad tiene un potencial significativo para mejorar la salud.
- El McKinsey Health Institute (MHI) estima que centrarse en mejorar la salud a nivel de ciudad puede desbloquear entre 20 mil millones y 25 mil millones de años adicionales de vida de mayor calidad en las ciudades de todo el mundo (aproximadamente cinco años por persona que vive en zonas urbanas). Todas las organizaciones de todos los sectores tienen un papel que desempeñar para aprovechar esta oportunidad.
- Las intervenciones inmediatamente influenciables, basadas en una rica base de evidencia existente, son un punto de partida para mejorar la salud a nivel de ciudad. Por ejemplo, las intervenciones podrían aumentar la longevidad saludable y la salud cerebral de los residentes, reducir los impactos de la exposición al clima y mejorar la capacidad de los trabajadores sanitarios.
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En los últimos 60 años, las tasas mundiales de longevidad han aumentado sustancialmente, incrementando la esperanza de vida de las personas en 20 años en promedio.1 Sin embargo, ese logro no se ha traducido en un aumento equivalente del tiempo pasado con buena salud: a nivel global, cada año adicional de vida significa una media de seis meses con mala salud (Gráfica 1).
¿Por qué ha aumentado tanto el tiempo pasado con mala salud? A medida que la población mundial envejece, la carga se ha desplazado a tres campos de enfermedades no transmisibles (ENT) relacionadas con la edad y ampliamente asociadas con el desgaste del cuerpo y la mente: las enfermedades cardiometabólicas, los cánceres y las afecciones mentales, por consumo de sustancias y neurológicas. Hoy en día, todas las ENT representan el 69 por ciento de la carga mundial de morbilidad (Gráfica 2). Los tres grandes campos de enfermedades relacionadas con la edad2 representan el 65 por ciento de la carga de ENT, una tendencia que se espera que se acelere: una de cada seis personas en todo el mundo tendrá más de 60 años (una de cada tres en algunos países) para 2030.3 Para 2040, 11 de las 14 categorías de enfermedades que se prevé que aumenten serán ENT, siendo las enfermedades relacionadas con la edad, como la diabetes o las enfermedades renales, las que más aumenten, posiblemente en más de un 60 por ciento para 2040.4
Las amenazas externas a la salud mundial, incluidos el cambio climático y la resistencia a los antimicrobianos (RAM), aumentarán aún más la carga de morbilidad. Las repercusiones del cambio climático en la salud humana serán variadas y de gran alcance, desde los efectos directos de los riesgos climáticos en la salud física y mental hasta los efectos en transmisión de enfermedades por el agua y los vectores, la seguridad alimentaria y la contaminación atmosférica. Incluso en un escenario de reducción de emisiones de rango medio, se espera que la mortalidad específica relacionada con el cambio climático aumente hasta 250,000 muertes adicionales por año en 2050.5 A esto se sumará cualquier aumento de la carga de morbilidad por causas climáticas, incluida la salud mental. Se prevé que las muertes por RAM aumenten hasta 10 millones o más, frente a menos de 1.2 millones, en el mismo período.6
Para hacer frente a la cambiante carga de morbilidad es preciso tener en cuenta factores que van más allá de la atención sanitaria, como la prevención y la promoción de la salud en todos los campos. El MHI estima que, si se adopta una definición más amplia de la salud y se trabaja activamente para abordar los factores que la impulsan a lo largo de la vida, cada persona del planeta podría tener hasta seis años de vida de mayor calidad en la próxima década.7 Cada institución y cada individuo tiene un papel que desempeñar (véase el recuadro “Las ciudades son el lugar donde se ponen en la práctica los impulsores de la salud”).
Las ciudades son un centro de oportunidades para hacer realidad este potencial. Es ahí donde se desarrollan muchos de los impulsores de la salud a largo plazo que pueden ayudar a hacer frente a esta cambiante carga de morbilidad. Las ciudades tienen una capacidad única para movilizar rápidamente a las partes interesadas intersectoriales con el fin de crear un entorno propicio y centrarse en intervenciones influenciables a corto plazo. En la siguiente sección, exponemos tres razones por las que las ciudades tienen un papel vital que desempeñar para mejorar la salud de sus ciudadanos.
Centrarse en ciudades saludables: Las ciudades son un nexo fundamental para fomentar la salud
Durante décadas, grupos como la Organización Mundial de la Salud (OMS) han destacado las oportunidades que ofrecen las ciudades en materia de salud.8 Las iniciativas interurbanas y locales para mejorar la salud en las ciudades, ya sea dirigidas por gobiernos, organizaciones sin ánimo de lucro o el sector privado, han tenido éxito. Por ejemplo, C40 Cities, una red de alcaldes de las principales ciudades del mundo, está colaborando en iniciativas centradas en el clima, incluidas algunas centradas en la salud, como la reducción de la contaminación atmosférica.9 Esfuerzos globales como la Alianza de Ciudades Saludables, la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS, la Sociedad Internacional para la Salud Urbana y Fast-Track Cities, así como fundaciones del sector privado como la Fundación Novo Nordisk y la Fundación Novartis, son otros ejemplos de colaboraciones sanitarias centradas en las ciudades.
Al mismo tiempo, la oportunidad de hacerlo mejor y lograr resultados sanitarios mejores y más equitativos en las ciudades sigue siendo grande. La atención prestada a la salud a nivel de ciudad aún podría ser mucho mayor. Por ejemplo, mientras que el 100 por ciento de los países cuentan con un alto funcionario responsable de la salud a nivel nacional,10 solo el 37 por ciento de las ciudades más grandes del mundo11 tienen un alto funcionario que se enfoca de manera similar en la salud (Gráfica 3). Tener un alto cargo municipal dedicado a la salud puede indicar que la ciudad da prioridad a la salud y facilita la movilización de los líderes municipales para centrarse en cuestiones relacionadas con la salud.12
Las oportunidades abundan en cualquier nivel de desarrollo económico: en todos los niveles de PIB medio per cápita, la esperanza de vida en las microrregiones de todo el mundo difiere en décadas (Gráfica 4). Mientras que el 53 por ciento de la variación en la esperanza de vida puede explicarse por los ingresos de una persona, el 47 por ciento restante puede explicarse por otros factores, como las intervenciones e innovaciones relacionadas con la salud.13 Estos hechos indican que existen oportunidades para mejorar los resultados sanitarios más allá del aumento de los ingresos o el estímulo del crecimiento económico.
Basándose en las actualizaciones de su análisis básico, el MHI ha descubierto que es posible disfrutar de aproximadamente cinco años más de vida de mayor calidad por persona que vive en áreas urbanas, lo que supone entre 20 mil millones y 25 mil millones de años adicionales a nivel mundial.14 Para las principales ciudades del mundo, esto podría suponer entre 10 millones y 190 millones de años de vida de mayor calidad para sus residentes (Gráfica 5).15 Hay tres razones principales por las que las ciudades tienen este potencial (Gráfica 6).
Más de la mitad de la población mundial vive hoy en ciudades. Se prevé que la población urbana aumente hasta aproximadamente el 70 por ciento para 2050 (en las economías de ingresos altos, hasta el 87 por ciento de la población podría vivir en zonas urbanas para entonces).16 Los adultos mayores viven cada vez más en zonas urbanas y son los que más se beneficiarán de las mejoras en la salud de la población en general.17 Entre 2000 y 2015, el número de personas de 60 años o más en zonas urbanas de todo el mundo aumentó un 68 por ciento, y muchas de ellas no gozaban de muy buena salud o estaban socialmente aisladas.18
Las grandes disparidades en los resultados sanitarios dentro de las poblaciones urbanas sugieren que un enfoque a nivel de ciudad podría tener un potencial sustancial para mejorar la salud. Por ejemplo, a pesar de estar a ocho millas de distancia en Londres, hay una diferencia de 14 años en la esperanza de vida entre las personas que viven cerca de la estación Prince Regent y las que viven cerca de Charing Cross.19 En Chicago, hay una brecha de 30 años en la esperanza de vida entre los residentes de Streeterville, un barrio donde la esperanza de vida media es de 90 años, y Englewood, un barrio a nueve millas de distancia donde el promedio es de 60 años.20 En todo el mundo, la rápida urbanización se ha traducido a menudo en pobreza urbana, donde el crecimiento de la población supera a la infraestructura y las ayudas. En 2020, uno de cada cuatro habitantes urbanos vivía en asentamientos informales o barrios marginales,21 lo que se traduce en que más de mil millones de personas en todo el mundo viven con barreras como el acceso limitado a una dieta saludable22 y a los servicios básicos.23 Las intervenciones específicas de cada ciudad muestran potencial para mejorar la salud de la población dentro de las ciudades.
Muchas de las partes interesadas que tienen una gran influencia en la salud de la población se encuentran en las ciudades. Además de los actores sanitarios convencionales, las partes interesadas incluyen empresas del sector privado, el gobierno, filántropos, empleadores y la sociedad civil. Las ciudades son un lugar ideal para reunir a todos estos actores en pro de la salud. Por lo general, un conjunto relativamente pequeño de actores dentro de una ciudad tiene una influencia enorme en los factores que impulsan la salud. Por ejemplo, en París, más del 20 por ciento de los empleados trabajan en el sector público y diez hospitales cubren el 65 por ciento de la capacidad hospitalaria.24 En Londres, el 86 por ciento de los supermercados son gestionados por solo cuatro grandes cadenas.25 En Nairobi y Singapur, la situación es similar: el 90 por ciento de los supermercados son operados por cinco cadenas en Nairobi26 y el 70 por ciento son operados por cinco actores en Singapur.27 Además, solo los cinco empleadores más grandes de cada una de las 12 ciudades mencionadas en la Gráfica 5 tienen unos ingresos anuales totales de $600 mil millones de dólares.28 Esto ilustra que en las grandes ciudades hay partes interesadas poderosas y que aprovechar este poder es una gran oportunidad para la salud humana.
Pasar a la acción: Centrarse en las áreas desatendidas y empezar con intervenciones inmediatamente influenciables
Siempre que sea posible, puede ser útil duplicar lo que las ciudades están haciendo en la actualidad para mejorar la salud con sus recursos actuales. Cuando se invierte más para impulsar el cambio inicial, las intervenciones inmediatamente influenciables son una forma eficaz de comenzar, sobre todo para las partes interesadas que están intensificando su participación en la salud. A diferencia de las inversiones en infraestructura a gran escala, por ejemplo, las intervenciones inmediatamente influenciables tardan relativamente poco tiempo en llevarse a cabo, tienen un período de amortización relativamente corto y, por lo general, pueden ser promovidas por una serie de partes interesadas diferentes. En principio, cualquier empresa, agencia pública u organización de la sociedad civil significativa puede contribuir.
Hay cuatro categorías de intervenciones que pueden aprovechar el potencial único de las ciudades para hacer frente al crecimiento de las enfermedades no transmisibles: las intervenciones para una longevidad saludable (incluidas las que abordan el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes), las intervenciones para la salud cerebral (incluidas las iniciativas que abordan las enfermedades mentales, el consumo de sustancias y las afecciones neurológicas), las intervenciones de salud relacionadas con el clima y las intervenciones que mejoran la capacidad de los trabajadores sanitarios. Todos estos grupos de intervención son muy relevantes en todo el mundo, abordables y carecen de recursos suficientes. Las intervenciones inmediatamente influenciables en cada una de estas áreas pueden adoptar diversas formas (consulte el recuadro “Ejemplos de intervenciones inmediatamente influenciables a escala en ciudades de todo el mundo”).
Envejecimiento saludable y longevidad. Muchas intervenciones pueden contribuir significativamente a una longevidad saludable, como la detección y el tratamiento eficaces de las enfermedades cardiometabólicas o el cáncer, así como las intervenciones que permiten mejorar la dieta o la participación social de las personas mayores. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un marcador precoz crítico de una salud cardiometabólica comprometida, y una actuación temprana puede mejorar sustancialmente los resultados de salud. Incluso las intervenciones a menor escala y de bajo costo pueden marcar una gran diferencia: proporcionar a los trabajadores sanitarios equipos para medir la presión arterial con manguitos del tamaño adecuado puede aumentar el porcentaje de personas con mediciones precisas de la presión arterial.
Unas intervenciones de cribado eficaces, combinadas con unas intervenciones de seguimiento adecuadas, como permitir elecciones nutricionales más saludables en colaboración con las tiendas locales, pueden desbloquear años de vida de mayor calidad por persona. Para empezar, los empleadores y las empresas podrían crear conciencia, proporcionar espacios u ofrecer incentivos para que los empleados aumenten las pruebas. Existe la oportunidad de trabajar con las partes interesadas de la ciudad para mejorar de forma proactiva la salud y la calidad de vida de sus residentes mayores, permitiendo una participación y una contribución más significativas. Algunos ejemplos son los siguientes:
- Obesidad infantil. En la ciudad de Nueva York, una asociación público-privada para la seguridad alimentaria entre una organización no gubernamental, una fundación filantrópica y el gobierno de la ciudad para ofrecer programas de prescripción29 y entrega a domicilio de productos frescos,30 consiguió que el 40 por ciento de los niños redujeran su índice de masa corporal (IMC) después de cuatro meses.31 En Ámsterdam, un programa de lucha contra la obesidad infantil logró reducir la obesidad en un 12 por ciento en un período de tres años.32 El programa incluye iniciativas y políticas lideradas por el gobierno en toda la ciudad, como la detección de bebés con riesgo de obesidad, la implementación de tiendas de barrio saludables, la reducción de la comercialización de comida chatarra y la subvención de clubes deportivos. Para quienes viven con obesidad o sobrepeso, la ciudad ofrece planes personalizados de nutrición y ejercicio a cargo de enfermeras de salud infantil, junto con controles periódicos de una red de amigos voluntarios.
- Participación social de las personas mayores. El Plan Integral para Ciudadanos Mayores 2012 de Age Friendly Seoul incluía la creación y el apoyo a organizaciones comunitarias para personas mayores, clubes y programas culturales para personas mayores, y un programa de voluntariado de adecuación de habilidades. Sobre la base de su plan de 2012, Seúl publicó su Plan Maestro para una Sociedad que Envejece en 2020, que estableció “la realización de una ciudad amigable con las personas mayores” como su principal objetivo político.33 Seúl se convirtió en la primera ciudad coreana en unirse a la Red Mundial de Ciudades y Comunidades Amigables con las Personas Mayores de la OMS en 2013.34
Salud cerebral. Aumentar el acceso a ayudas eficaces de salud mental formando a trabajadores clínicos y no clínicos35 para que ofrezcan versiones breves y básicas de los tratamientos psicológicos existentes basados en la evidencia (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia de resolución de problemas) es un enfoque que puede ayudar a abordar una serie de trastornos mentales comunes, incluidos los síntomas bajos a moderados de ansiedad y depresión, y el consumo de sustancias. Los datos muestran que este “reparto de las tareas” de las intervenciones psicosociales puede tener un impacto positivo en los resultados de los pacientes, sobre todo en los que padecen ansiedad y trastornos del estado de ánimo.36
El reparto de tareas también puede utilizarse para fortalecer el proceso continuo de atención de crisis basada en la comunidad y evitar la dependencia excesiva de los primeros intervinientes (como los servicios médicos de emergencia), los departamentos de emergencia y los hospitales psiquiátricos. Por ejemplo, los trabajadores clínicos y/o no clínicos capacitados como parte de un enfoque de reparto de tareas pueden desplegarse en entornos comunitarios de salud mental para apoyar a las personas que han sufrido o están sufriendo una crisis de salud mental. Para ampliar el acceso a las ayudas de salud mental en una amplia gama de contextos, existe la oportunidad de avanzar hacia la sostenibilidad a largo plazo de los modelos de tareas compartidas aprovechando la tecnología, la innovación de los sistemas sanitarios y el apoyo de la comunidad.
Un ejemplo práctico de cómo puede ser el reparto de tareas en la práctica es el Enfoque de Tratamiento de Elementos Comunes (Common Elements Treatment Approach, o CETA). El CETA enseña a los profesionales de la salud mental clínicos y no clínicos cómo abordar una serie de problemas de salud mental (por ejemplo, trauma, depresión, ansiedad y consumo de sustancias) en un único flujo de tratamiento. El sistema de atención de CETA incluye una evaluación de la salud mental, triaje, tratamiento, seguridad frente al suicidio/violencia/abuso, y seguimiento y evaluación. En Zimbabue se desarrolló otro modelo de reparto de tareas, Friendship Bench, para aumentar el bienestar mental y mejorar la calidad de vida mediante el uso de una terapia de resolución de problemas impartida por trabajadores sanitarios no especializados. De manera singular, el Friendship Bench cuenta con la participación de “abuelas” —voluntarias de la comunidad capacitadas, sin experiencia previa en medicina o de salud mental— para asesorar a los pacientes en bancos de madera en sus comunidades. Otros modelos eficaces de reparto de tareas que se están considerando son mhGAP Intervention Guide, EMPOWER, Shamiri Model y Group Interpersonal Therapy.
Salud relacionada con el clima. En las ciudades existe una amplia gama de problemas de salud relacionados con el clima, como el calor, la contaminación atmosférica y las inundaciones. Las ciudades están desarrollando planes de acción contra el clima y el calor para contrarrestar los efectos del cambio climático en la salud. Estos planes establecen directrices para gestionar emergencias graves, como la colaboración con la administración local y las empresas que trabajan al aire libre para garantizar que los empleados no trabajen durante las horas del día más expuestas al calor y que los residentes vulnerables tengan un lugar a dónde ir. Otros esfuerzos potencian la vegetación urbana para mitigar el impacto del calor extremo. Existe potencial para trabajar con las partes interesadas clave para seguir dando prioridad a los problemas sanitarios relacionados con el clima en las agendas de salud pública y mejorar los datos, la tecnología y los sistemas de salud para prepararse ante los retos que se avecinan. Los siguientes son ejemplos de planes de acción contra el calor existentes.
El gobierno de Ahmedabad, India, desarrolló el primer plan de acción contra el calor en el sur de Asia en 2013.37 El plan tenía tres componentes: un énfasis en una mayor concientización pública mediante vallas publicitarias, marketing digital y asociaciones con organizaciones locales; el desarrollo de un sistema de alerta temprana con una previsión de olas de calor de siete días y planes para movilizar a los primeros intervinientes, agencias de medios de comunicación y grupos comunitarios; y una mejor capacitación del personal sanitario para reconocer y tratar las enfermedades relacionadas con el calor. El plan de acción contra el calor contribuyó a la prevención de muertes tanto durante las olas de calor como fuera de ellas, y se calcula que se salvaron 1,190 vidas al año.38 En Miami, el primer director de la lucha contra el calor del mundo puso en marcha el Climate and Heat Health Task Force en 2021, en colaboración con el mundo académico, el sector privado y grupos comunitarios, para dar forma al plan de acción contra el calor extremo de la ciudad.39
Una hoja de ruta para impulsar la salud en las ciudades
Entonces, ¿cómo pueden las ciudades, en la práctica, iniciar el camino para convertirse en ciudades saludables? Un enfoque de cuatro pasos podría permitir a las partes interesadas movilizarse rápidamente en torno a una aspiración conjunta para su ciudad y ponerse en marcha (Gráfica 7).
Para que este enfoque funcione en la práctica, es importante aprender tanto de las experiencias pasadas como de los éxitos emergentes. Los primeros éxitos son fundamentales, ya que pueden ayudar a poner en marcha un círculo virtuoso sostenible entre la acción institucional y los comportamientos individuales a nivel de la ciudad. Los siguientes factores pueden ayudar a garantizar que los residentes y las partes interesadas aprovechen plenamente el potencial de este enfoque:
- Comprender el “desbloqueo”: identificar las causas profundas de los problemas con soluciones conocidas y adaptar el diseño a las necesidades locales.
- Centrarse en la intervención “puntual”: elegir unas pocas acciones eficaces para acelerar el progreso y ofrecer eficiencia.
- Mejorar el motor de ejecución: concentrarse en el funcionamiento de un sistema bien organizado que pueda ayudar a las personas rápidamente.
- Mezclar lo viejo con lo nuevo: combinar métodos probados desde hace tiempo con innovación y nuevas tecnologías (como la inteligencia artificial).
- Hacer atractiva la inversión: identificar aliados, ya que esto es crucial para obtener los recursos necesarios para avanzar
- Identificar a las partes interesadas ancla: comenzar con un pequeño grupo de líderes de alto nivel, idealmente de las principales instituciones de los sectores social, público y privado, que estén listos para asumir este esfuerzo.
Todos salen ganando y el premio podría ser enorme. Las empresas podrían contar con trabajadores y clientes más sanos, felices y productivos. Para los innovadores en el campo de la salud, las ciudades pueden constituir un interesante mercado líder para el amplio mercado de la prevención y la promoción de la salud, adyacente a la atención sanitaria y en gran medida sin explotar. Los residentes –tanto las personas mayores como las generaciones más jóvenes– pueden ganar años de vida saludable. Las ciudades tienen el potencial de añadir cinco años más de vida sana por persona, hasta un total de 25 mil millones de años. Para todas las partes interesadas de la ciudad, vale la pena considerar cuál es la mejor manera de involucrarse, y hacerlo ahora.
Como parte de su compromiso de ayudar a las personas a vivir vidas más largas y saludables, el MHI está tomando medidas para promover la salud en las ciudades mediante la asociación con partes interesadas a nivel municipal, nacional y global. Como entidad sin fines de lucro, el MHI aspira a contribuir al avance de la salud sobre el terreno en ciudades seleccionadas de todos los continentes, y luego a compartir los resultados, la innovación, los recursos y los datos en el dominio público. El objetivo es permitir que otros reproduzcan lo que resulte eficaz.