Un mundo que ha estado esperando fervientemente una ruptura limpia con la pandemia de la COVID-19 puede verse decepcionado. En muchos lugares, la pandemia sigue sin disminuir; algunos países sufren actualmente sus mayores tasas de hospitalización y muerte. Incluso en las zonas donde ha disminuido, el punto final sigue alejándose en el futuro. Como escribimos en nuestra más reciente actualización de "¿Cuándo terminará la pandemia de la COVID-19? ", es posible que pocos lugares alcancen la inmunidad de rebaño contra el SARS-CoV-2. La naturaleza altamente transmisible de la variante Delta, las continuas dudas sobre las vacunas y la protección incompleta contra la transmisión mediante las actuales medidas de salud pública significan que el objetivo de "cero COVID-19" es muy probablemente inalcanzable sin medidas de salud pública inflexibles. La mayoría de las sociedades, incluyendo Reino Unido, Estados Unidos y gran parte de Europa, tendrán que aprender a vivir con la COVID-19, al menos a mediano plazo.
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Lo que está ocurriendo ahora no es inusual. Las epidemias terminan de dos maneras: o bien se cierran todas las cadenas de transmisión y se reducen los casos a cero, como en el caso de todas las epidemias de ébola hasta la fecha, o bien la enfermedad se convierte en endémica, es decir, en una parte continua del paisaje de las enfermedades infecciosas, como lo es la tuberculosis en la actualidad1. En ocasiones, como en el caso de la viruela, una enfermedad previamente endémica se erradica2. Pero, en su mayoría, las enfermedades endémicas llegaron para quedarse. El paso de pandemia a endemia conlleva una serie de consideraciones prácticas, tal y como comentamos en este artículo. Pero el cambio también es psicológico, ya que nos veremos privados de la satisfacción que supondría un punto final limpio de la pandemia. En su lugar, las sociedades tendrán que adaptarse a vivir junto a la COVID-19 tomando algunas decisiones deliberadas sobre la manera de coexistir.
Enfermedad endémica no significa enfermedad no controlada. Más bien, lo que se necesita es pasar de ver la COVID-19 como una amenaza puntual que define a la sociedad a considerarla una parte de la vida cotidiana que debemos aprender a soportar. Unos 38,000 estadounidenses mueren cada año en accidentes de tráfico, un número mucho menor que el de la COVID-19 en el último año, pero aun así es una cifra significativa3. Como sociedad, hemos desarrollado herramientas para hacer más seguros los viajes en coche: cinturones de seguridad, bolsas de aire, leyes sobre conducir bajo la influencia de alcohol o drogas, etcétera. Cada muerte en la carretera es una tragedia, y los fabricantes de automóviles, los organismos de seguridad pública y muchos otros se esfuerzan continuamente por reducir esas muertes. Pero la mayoría de nosotros no dedicamos mucho tiempo a pensar en la seguridad vial; nos subimos al coche, nos abrochamos el cinturón de seguridad y nos vamos. Pronto, los riesgos diarios que corremos con la COVID-19 parecerán tan normales como los que enfrentamos cuando ponemos el coche en marcha o entramos en la temporada de gripe cada invierno.
Un enfoque completo para gestionar la COVID-19 endémica requiere la consideración de cuatro elementos entrelazados. En primer lugar, la sociedad tendrá que llegar a un consenso sobre lo que es una carga de enfermedad admisible y utilizar esos objetivos para definir una nueva normalidad aceptable. A continuación, necesitaremos un enfoque exhaustivo para seguir los avances respecto de esta norma, definir nuevos protocolos de gestión de la enfermedad para limitar las muertes y establecer prácticas para frenar la transmisión. Entrelazados, estos cuatro imperativos forman un enfoque integral para la gestión de la COVID-19 endémica (ver gráfica). El trabajo es vasto y requerirá la acción de todos los segmentos de la sociedad, incluyendo el gobierno, los proveedores de atención médica, los empleadores, el sector de las ciencias de la vida y el público en general.
Definir la nueva normalidad
Las sociedades deben establecer objetivos sobre cómo será la nueva normalidad y crear un consenso en torno a ellos. Los objetivos variarán según el lugar, pero deben aplicarse tres principios rectores. En primer lugar, deben reconocer el impacto de la COVID-19 en "toda la sociedad". Los objetivos relativos a la carga sanitaria de la enfermedad siguen siendo primordiales, pero los países también pueden introducir metas para los trastornos económicos y sociales. Los objetivos relativos a la carga de la muerte o de la enfermedad grave (como las hospitalizaciones) y el correspondiente impacto en la capacidad del sistema sanitario seguirán siendo tan importantes como lo han sido durante la pandemia. Pero más allá de la muerte o la enfermedad grave, la COVID-19 ha afectado las actividades cotidianas (el aprendizaje y el trabajo, por ejemplo, y la salud mental). Por ello, también deben considerarse las mediciones de días de trabajo perdidos, el cierre de empresas y las tasas de ausentismo escolar.
Definir una nueva normalidad en un mundo en el que, durante 18 meses, las sociedades se centraron en los casos diarios y en la positividad de las pruebas es un giro material que deberá comunicarse cuidadosamente. Es probable que los parámetros adecuados varíen en función de la geografía: los lugares donde la COVID-19 puso de manifiesto la fragilidad del sistema sanitario pueden optar por enfocarse, principalmente, en no saturar sus hospitales, mientras que otros pueden adoptar una combinación más integrada de factores económicos, sociales y sanitarios. La demografía local, el sentimiento de los ciudadanos, la resiliencia económica, el estado de la vacunación y otros factores deben informar estas metas. Ver el objetivo de la carga total de la COVID-19 en relación con otras enfermedades será un contexto importante.
En segundo lugar, los objetivos deben ser realistas y equilibrar las diferentes necesidades de la sociedad. En muchos países, la meta de cero casos no será la adecuada, ya que requiere medidas continuas de salud pública que imponen restricciones significativas a la sociedad, especialmente a las empresas y las escuelas. Por ello, algunos países están reajustando sus expectativas: "En el caso de este brote, está claro que los largos periodos de fuertes restricciones no nos han llevado a cero casos", dijo la primera ministra de Nueva Zelanda, Jacinda Ardern. "Pero eso está bien. La eliminación era importante porque no teníamos vacunas. Ahora las tenemos. Así que podemos empezar a cambiar la manera en que hacemos las cosas.”4 Los objetivos también deben ser realistas o muchos sectores de la sociedad perderán rápidamente el interés. Y los líderes no deben establecer objetivos de forma que los más vulnerables de la sociedad tengan que soportar una carga desproporcionada, por ejemplo, exigiendo a los trabajadores de primera línea con salarios bajos que comuniquen o hagan cumplir las políticas.
En tercer lugar, los líderes deben crear el mayor consenso posible en torno a los objetivos mediante una comunicación eficaz, haciendo hincapié en la naturaleza de los objetivos para toda la sociedad. Gran parte de la discordia política creada por la COVID-19 en los últimos 18 meses ha surgido de las diferencias de opinión sobre la importancia relativa de los objetivos sanitarios, económicos y sociales. No todo el mundo estará de acuerdo con cada meta, pero parte de la gestión de la COVID-19 endémica requiere forjar un contrato social que reconozca la necesidad de controlar el impacto sanitario de la enfermedad, al tiempo que se normaliza la sociedad en la mayor medida posible. Si bien los gobiernos liderarán el establecimiento de los objetivos, todos los sectores de la sociedad desempeñarán un papel al aportar información y ayudar a una definición compartida de la nueva normalidad. Los objetivos evolucionarán con el tiempo a medida que sigamos aprendiendo más sobre lo que funciona y lo que no, pero la claridad y la coherencia de la comunicación serán fundamentales.
Seguimiento del progreso
Una vez que se han establecido objetivos multisectoriales realistas, las jurisdicciones deben hacer un seguimiento del progreso alcanzado en relación con ellos de forma transparente y fácil de seguir. Esto puede incluir métricas de vigilancia de la enfermedad, como hospitalizaciones y muertes, así como mediciones del impacto social más amplio de los casos más leves de COVID-19, como días de escuela y días de trabajo perdidos. Las medidas de salud pública, como el uso de cubrebocas, el distanciamiento físico y el requisito de realizar pruebas, también deben desplegarse sobre la base de umbrales predefinidos de estas métricas. En las economías interrelacionadas de hoy en día, las métricas tendrán que ser monitoreadas globalmente para entender la dinámica de la transmisión y la aparición de nuevas variantes, y para informar las políticas en torno a las restricciones de viaje.
Como parte de la vigilancia de la enfermedad, la secuenciación genómica en curso será fundamental para monitorear la aparición de nuevas variantes que requieran cambios en el enfoque de la gestión de la enfermedad endémica. Muchos países han avanzado rápidamente este año en la ampliación de su capacidad de secuenciación del SARS-CoV-2. Los gobiernos deberían dar el siguiente paso, convertir en rutina esa capacidad e integrarla a los esfuerzos de secuenciación de otros patógenos.
A medida que comprendamos mejor el virus y su transmisión, los sistemas de vigilancia también deberían incluir una medición real de qué intervenciones funcionan y cuáles no. Con el tiempo, esta información debería permitirnos aplicar mejor las medidas de salud pública de manera que se basen en pruebas reales de su funcionamiento, con la aspiración de aplicar el paquete mínimo eficaz para la situación de la enfermedad en una zona geográfica determinada.
Con estos datos y un enfoque dedicado, nuestra capacidad para realizar análisis predictivos significativos seguirá mejorando. Los nuevos esfuerzos, como el Centro de Inteligencia sobre Pandemias y Epidemias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Berlín, el plan de Reino Unido para un Radar Pandémico Mundial y el nuevo Centro de Previsión y Análisis de Brotes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, deberían contribuir al progreso en la predicción de epidemias de los últimos 12 meses. A medida que mejore nuestra comprensión de factores como la estacionalidad, la mezcla heterogénea y la inmunidad previa, aumentará nuestra capacidad de hacer pronósticos significativos para determinadas zonas geográficas.
Por último, la comunicación de los datos de monitoreo al público debe ser sencilla y exhaustiva. Una analogía podría ser el sistema de clasificación de peligro de incendios en Estados Unidos, en el que se combinan múltiples factores en una clasificación única —baja, moderada, alta, muy alta y extrema— que se comunica al público y se vincula directamente a las políticas utilizadas para mitigar los riesgos de incendios5.
Limitar la enfermedad y la muerte
Para lograr una nueva normalidad en la que la transmisión continua de la COVID-19 sea una parte aceptada de la vida cotidiana, las sociedades necesitan minimizar eficazmente la enfermedad inmediata, la prevalencia y la persistencia de las afecciones a largo plazo ("la COVID larga")6, y las muertes relacionadas con la COVID-19. Todo ello es necesario para limitar la disrupción de la calidad de vida de los individuos, del bienestar de la sociedad y de la productividad económica.
El reto que se avecina tendrá lugar en cuatro frentes: el desarrollo y la administración de vacunas, la ampliación de los tratamientos eficaces, la preparación de los sistemas sanitarios y las necesidades particulares de las poblaciones vulnerables.
Vacunas
La alta eficacia de las vacunas actuales para prevenir los casos graves de COVID-19 es fundamental para normalizar la sociedad. Portugal ilustra este punto: con el 98 por ciento de las personas elegibles totalmente vacunadas, los casos graves de COVID-19 son ahora raros y casi todas las restricciones de salud pública se han levantado7. En los próximos meses, nos encontraremos con viejas y nuevas complejidades en el impulso de las vacunas: convencer a los adultos reticentes para que se vacunen; ampliar la inmunización a personas más jóvenes a medida que los reguladores evalúan las presentaciones de los fabricantes de vacunas, y ampliar los refuerzos a toda la población. Alcanzar y mantener niveles elevados de vacunación, sobre todo cuando la enfermedad aguda disminuya, requerirá esfuerzos sostenidos y novedosos para involucrar y educar a los consumidores. Las políticas del sector público, las prácticas del sector privado y los valores culturales compartidos deben crear incentivos para todo lo anterior y dejar claro que la inmunización es una norma social compartida que se necesita para convivir eficazmente con la COVID-19 endémica.
Además, a medida que pasamos de un esfuerzo heroico y puntual para poner en marcha una infraestructura que aplicó miles de millones de dosis en los brazos a un programa más rutinario de vacunación de refuerzo, los proveedores de atención sanitaria deben integrar e institucionalizar la vacunación contra la COVID-19 en sus operaciones continuas más amplias.
Para mantenerse adelante del virus, las vacunas mismas deben seguir evolucionando8. La estrategia de vacunación, desde el desarrollo y la fabricación hasta la selección, adquisición y distribución, debe adaptarse a los nuevos conocimientos científicos sobre la combinación predominante de variantes de interés, los intervalos adecuados para los refuerzos y las consideraciones de riesgo-beneficio para las subpoblaciones (por ejemplo, los ancianos o los inmunocomprometidos).
Tratamientos
Cuando las personas se infectan, los tratamientos efectivos se vuelven críticos. Mientras que los anticuerpos monoclonales han demostrado ser muy eficaces en una población específica, muchos pacientes con COVID-19 siguen siendo tratados con un esteroide de 50 años de antigüedad (dexametasona), fluidos y pronación9. Los nuevos datos son prometedores para la próxima generación de antivirales orales que podrían ser ampliamente diseminados para ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad hasta la hospitalización y la muerte, con varios tratamientos nuevos que están generando entusiasmo en la última etapa de desarrollo10. La mejora del arsenal de tratamientos sería de gran ayuda para limitar las muertes por COVID-19 y sigue siendo una gran prioridad.
A medida que lleguen, las terapias y las prácticas de atención nuevas y probadas deben incorporarse al estándar de atención, especialmente en las comunidades con mayor riesgo de infección y muerte por COVID-19, y en aquellas con dificultades históricas para acceder a una atención de alta calidad. También se necesitan nuevos tratamientos para la COVID larga. Para ayudar a navegar por esto como sociedad, los proveedores de atención médica tendrán que caracterizar mejor la gama de síntomas asociados con la COVID larga y desarrollar terapias adaptadas y otras innovaciones que mejoren la recuperación y limiten la discapacidad después de la infección11.
Sistemas de salud
Los sistemas de salud desbordados y los profesionales de la salud enfrentados a decisiones imposibles marcaron algunos de los momentos más oscuros de los últimos 18 meses. Estos momentos también se han caracterizado por enormes repercusiones sanitarias de segundo orden, ya que el exceso de muertes por otras causas aumentó rápidamente12. Para ayudar a gestionar futuros brotes, los sistemas de atención sanitaria deben desarrollar planes de emergencia que puedan activarse con prontitud para aumentar la capacidad de atención en respuesta a brotes locales o generalizados, y a las fluctuaciones estacionales previstas, al tiempo que se garantice la satisfacción de las necesidades de atención no relacionadas con la COVID-1913. La gestión eficaz de la COVID-19 endémica también debe incluir la puesta al día de la atención preventiva y electiva que se perdió o se retrasó debido a la pandemia14.
Poblaciones vulnerables
El último elemento crítico para limitar las muertes por COVID-19 es la difusión a aquellos que están en mayor riesgo15. Algunos grupos, ya sea porque viven en entornos de hacinamiento, sufren desventajas socioeconómicas o tienen un acceso limitado a la atención sanitaria, se han visto desproporcionadamente afectados por la pandemia hasta la fecha. A medida que el nivel de atención pública centrada en la COVID-19 disminuye, las sociedades deben tener cuidado de evitar estrategias que supongan un peso desproporcionado para los más vulnerables. Aunque se han hecho algunos progresos, los que tienen trabajos de primera línea con salarios bajos, los que viven en entornos más saturados y los que tienen un acceso menos favorable a la atención sanitaria han soportado con demasiada frecuencia la mayor carga durante la pandemia.
La equidad debe estar presente en todas las intervenciones para limitar la enfermedad y la muerte. Cualquier enfoque para vivir con la COVID-19 endémica debe contar con estrategias adaptadas para llegar a estas comunidades, y con programas que garanticen el acceso a las vacunas, los tratamientos y los cuidados que mejor puedan mantenerlos a salvo.
Transmisión lenta
Una transmisión más lenta reduce la carga sanitaria directa de la COVID-19 endémica, minimiza la probabilidad de que surjan nuevas variantes y mitiga la posibilidad de que los brotes epidémicos provoquen trastornos en la sociedad. En esta nueva normalidad, podemos esperar que cuatro enfoques se conviertan en una parte habitual de la vida cotidiana: pruebas ubicuas; interacciones más seguras en los lugares de trabajo, las escuelas y los lugares de ocio y entretenimiento, y una respuesta rápida a los focos de transmisión.
Unas pruebas rápidas y ampliamente disponibles pueden ayudar a los individuos y a las sociedades a tomar las medidas necesarias para limitar la transmisión. Las innovaciones actuales y futuras en materia de pruebas deben desplegarse eficazmente para usos específicos como el cribado, la confirmación del diagnóstico y la vigilancia. El acceso generalizado y sin complicaciones a las pruebas para todos los miembros de la sociedad, especialmente los de mayor riesgo, ha demostrado ser eficaz para reducir la transmisión. Cómo debería funcionar esto es objeto de debate, pero tendría que ser a través de una extensa gama de canales, ya sea mediante pruebas rápidas ampliamente disponibles para pacientes asintomáticos, como las que ha desplegado Reino Unido16, pruebas periódicas para los empleados, como han instituido muchos empleadores, o, simplemente, la disponibilidad masiva de pruebas rápidas y el comportamiento institucionalizado de realizar pruebas cada vez que gotee una nariz. Quién debe asumir el costo de mantener esta infraestructura será, probablemente, una de las próximas cuestiones que surgirán.
Dado que la transmisión puede producirse en cualquier lugar donde se reúnan personas, la mayoría de los espacios —incluidos los lugares de trabajo, las escuelas, los eventos y las áreas públicas— deben considerar la manera de permitir interacciones seguras. El modo en que las personas trabajan, aprenden y socializan volverá a ser normal o casi normal, pero debe ocurrir de formas seguras que disminuyan la transmisión del riesgo y que sean (y se acepten como) mínimamente perturbadoras (como el uso del cinturón para la seguridad vial). Tanto el sector público como el privado tienen un papel importante que desempeñar: una serie de políticas y prácticas (como el uso de cubrebocas en determinados contextos o el abandono de los saludos de mano17) y de desincentivos e incentivos (como la posibilidad de participar en reuniones públicas) probablemente acelerará la llegada de un nuevo conjunto de normas sociales y culturales. Con el tiempo, las mejoras en la infraestructura pueden seguir reduciendo el riesgo de transmisión en los espacios interiores. Por ejemplo, la reconfiguración de los lugares de trabajo para permitir el distanciamiento físico, la ampliación del uso de filtros de partículas de aire altamente eficientes (o HEPA por sus siglas en inglés: High Efficiency Particulate Air) y la mejora del flujo de aire pueden reducir el riesgo de transmisión18.
Por último, cuando se produzcan brotes locales a pesar de las interacciones más seguras generalizadas (y los habrá), las sociedades deben disponer de una infraestructura de respuesta rápida para limitar la transmisión exponencial. Aunque la capacidad de investigación de casos y de rastreo de contactos se ha visto desbordada en algunos momentos de la pandemia, pueden desempeñar un papel fundamental en la respuesta a brotes más localizados19. Las unidades móviles de pruebas rápidamente desplegables, dotadas de funcionarios con buenos conocimientos locales, pueden ser igual de importantes. La colaboración entre el sector público, el sector privado y el sistema de atención —incluyendo el uso de plataformas de comunicación comunes y el intercambio de datos cuando sea posible— será crítica para responder oportunamente y contener los focos de contagio. Aunque muchas jurisdicciones desplegaron estos enfoques demasiado tarde en la pendiente ascendente de la COVID-19 como para lograr el impacto deseado, tienen un papel esencial que desempeñar en la pendiente descendente.
En conjunto, los cuatro aspectos de la gestión de la COVID-19 endémica requerirán un cambio social trascendental. Cada parte interesada tendrá un papel importante que desempeñar:
- Los gobiernos pueden llegar a un consenso sobre los objetivos, comunicar magníficamente y establecer los incentivos adecuados.
- Los empleadores probablemente tengan un papel destacado, estableciendo políticas para su lugar de trabajo y ayudando a sus empleados a reflexionar durante los cambios.
- Los sistemas de salud pueden encontrar el equilibrio adecuado entre las demandas que compiten entre sí y planificar los inevitables brotes y repuntes.
- Los individuos pueden desafiar las convicciones que han desarrollado en los últimos 18 meses y adoptar nuevos comportamientos.
Los costos serán significativos, ya que estos imperativos requieren una inversión sostenida, pero el retorno de permitir una actividad económica normal será astronómico. Es fundamental que los líderes alineen los incentivos de manera que se invierta lo suficiente en todos los sectores para gestionar la COVID-19 endémica. Tal vez lo más difícil de todo sea el cambio de mentalidad, al aceptar lentamente que la COVID-19 no es un fenómeno temporal que podemos enterrar en nuestra memoria, sino un cambio estructural en nuestra manera de vivir, que requiere cambios permanentes en el comportamiento. Pero si queremos reclamar de verdad nuestras vidas, ahora es el momento de empezar a construir.
